“La salud en España: desde el fondo a la cúspide” de Blanca Sánchez-Alonso, reseña del libro “La conquista de la salud. Mortalidad y modernización en la España contemporánea” de Vicente Pérez Moreda, David-Sven Reher y Alberto Sanz Gimeno. Editado por Marcial Pons

conquista salud

“El libro que nos ocupa es una anomalía en el panorama académico español por varias razones. En primer lugar, porque lo firman tres autores especialistas en el tema que han hecho un enorme esfuerzo de síntesis. Hay que felicitarse por ello, pues podría haberse optado por una edición o coordinación de un volumen con capítulos de diversa autoría, lo que hubiera restado coherencia y unidad a este proyecto. En segundo lugar, por su voluntad de presentar un trabajo de «alta divulgación» que no cae en la tentación de ser un manual al uso y tampoco un libro técnico y complejo al alcance únicamente de especialistas. Y, en tercer lugar, porque está muy bien escrito, lo que, desgraciadamente, empieza a ser una rareza en el mundo académico español.

Presenta, además, dos méritos adicionales: el tema, al que me referiré más adelante, y el hecho de que se recojan los resultados de muchos trabajos publicados previamente en revistas científicas (por cierto, de la mayor excelencia muchas de ellas). La presión en el mundo universitario por publicar los resultados de investigación en forma de artículos científicos es inevitable y permite una comunicación ágil y fluida con la comunidad científica pero, simultáneamente, obliga al interesado en un tema a rastrear publicaciones diversas, a realizar labores detectivescas para localizar trabajos publicados hace años, y a rendirse finalmente ante el aluvión de artículos dada la inmediatez con la que aparecen y desaparecen de las páginas web de las revistas científicas. Un libro tiene una enorme virtud: llega a un público distinto y permanece; este libro posee, además, todos los méritos para permanecer.

El tema es, sin duda, apasionante: el análisis de largo plazo del declive de la mortalidad en la España contemporánea, sus causas y sus implicaciones dentro del proceso de modernización global de la sociedad y la economía española. ¿Cómo ocurrió? ¿Con qué ritmo? ¿Qué produjo esa rápida caída de la mortalidad? ¿Qué consecuencias tiene? Son tantas las derivaciones del análisis de la mortalidad que no es extraño que los autores aborden temas muy diversos, pero todos concomitantes, como las políticas de salud pública, las mentalidades, el papel de la mujer, los avances científicos, la nutrición, los indicadores sintéticos de bienestar como la estatura de la población. De este modo, un inmenso entramado de variables revalorizan el esfuerzo de síntesis realizado.

Los tres autores son especialistas en el tema de la mortalidad desde distintos ángulos, han trabajado juntos en muchas ocasiones (y eso se nota en la coherencia del libro) y han conseguido un ejemplo de coautoría en el que es difícil detectar qué parte es de cada uno (Diego Ramiro participa también como coautor de dos capítulos). Es también loable por parte de los autores huir de tecnicismos y análisis estadísticos complejos (la información se presenta en cuadros y gráficos de fácil comprensión) y el capítulo 1 incluye un breve glosario de los conceptos del análisis demográfico frecuentemente utilizados.

Hace un siglo y medio, la mortalidad española era de las más elevadas de Europa; en la segunda mitad del siglo XX, esa vergonzosa posición se evaporó casi por completo y, a principios del siglo XXI, España se sitúa en esperanza de vida a la cabeza del rankingmundial. El análisis de este fenómeno es apasionante. La obra contiene ocho capítulos, algunos de longitud considerable (por ejemplo, el capítulo 7 tiene ochenta y una páginas) y otros de longitud engañosa por su densidad (por ejemplo, el tercero). Con excepción de alguna carencia que señalaré al final, prácticamente no quedan temas por tratar en este análisis. La obra proporciona una bibliografía abrumadora, aunque una poda a las notas a pie de página hubiera aligerado su lectura.

El primer capítulo introduce el tema general de la obra –el declive de la mortalidad– y sistematiza los modelos explicativos más comunes. Los capítulos siguientes analizan la evolución de la mortalidad en España desde la perspectiva temporal, sus causas y la estructura por sexo y edad, para centrarse después en uno de los aspectos cruciales en la reducción de la mortalidad en el largo plazo: el descenso de la mortalidad infantil. La mortalidad se analiza también en todas sus dimensiones en los dos capítulos siguientes, de acuerdo con el carácter rural o urbano de los núcleos de población. Resulta una tarea inútil dar cuenta de la totalidad del contenido del libro y sus principales conclusiones. Por ello, me centraré en mis preferencias personales y en aquellos aspectos que resultan más novedosos.

Las diferencias entre la mortalidad urbana y la rural conforman una de las partes más interesantes, a mi juicio, del análisis de la mortalidad en España. El análisis de por qué las ciudades, al menos hasta los años treinta del pasado siglo, eran verdaderas trampas de muerte y cómo se consigue revertir el proceso, muestra la capacidad de los autores para integrar en su trabajo no sólo datos cuantitativos y grandes tendencias, sino todo un conjunto de causas y explicaciones (mejora de las condiciones sanitarias e higiénicas de las ciudades, de la habitabilidad y salubridad de viviendas y centros de trabajo, o ventajas de aglomeración en la provisión de cuidados médicos). Finalmente, el proceso se revierte y las zonas urbanas lideran la exitosa transición en la reducción de la mortalidad. La transición es apasionante y esta parte del trabajo sugiere múltiples derivadas para investigaciones posteriores sobre la trayectoria de la mortalidad diferencial urbana-rural, que pueden englobar desde la historia de las ciudades y los servicios públicos, las costumbres sociales, la historia del trabajo, la historia de la mujer y la familia, etc. Especialmente interesante a lo largo del trabajo (y dejan al lector con ganas de profundizar más) son las referencias a personajes que lucharon por la prevención de las enfermedades en España desde muy diversos ámbitos, como médicos, pediatras, higienistas y científicos.

En la rápida trayectoria de la caída de la mortalidad en España, hay un momento que sobresale y que a algunos puede generar cierta perplejidad. Uno de los períodos de nuestra historia de mayor reducción en la mortalidad infantil son las dos décadas posteriores a la Guerra Civil (sobre todo a partir de 1941). La perplejidad la provoca el hecho de que aquellos son los años de mayores penurias económicas del siglo XX, especialmente los años cuarenta. De hecho, en los años del milagro económico español (la década de 1960) gran parte del trabajo ya estaba hecho y las reducciones de la mortalidad son mínimas; no hay retrocesos, como es lógico, pero sí una ausencia de mejoras en el descenso de la mortalidad. Los autores proporcionan explicaciones convincentes para los dos períodos: en la época del desarrollismo, la extensión de los patrones y modos de vida de la sociedad de consumo comporta aumentos de mortalidad en edades jóvenes (de veinte a treinta años), por ejemplo, por accidentes de tráfico y, simultáneamente, son años donde todavía no han cuajado las medidas preventivas de enfermedades típicas de poblaciones modernas, como las cardiovasculares, el cáncer o la diabetes.

Muy interesante resulta el análisis del fenómeno de la reducción de la mortalidad infantil y juvenil en el primer franquismo. A muchos sigue pareciéndoles increíble que en los años de la autarquía, el hambre o el mercado negro se produjeran los mayores avances en la caída de la mortalidad infantil, pero los datos son muy tozudos y debemos ya empezar a incorporar en el dramático y negro balance de la autarquía la (quizás) única nota positiva. Los autores explican muy bien cómo se llega a esta reducción de la mortalidad. Sin desdeñar el hecho de que el franquismo recoge frutos de esfuerzos anteriores realizados durante la Segunda República (y algunos más durante la dictadura de Primo de Rivera), los años cuarenta vieron el despliegue de un abanico de medidas, englobadas muchas de ellas (aunque no todas) en las actividades de la Sección Femenina. Las mujeres de la Falange fueron las encargadas de divulgar (tanto en el mundo urbano como, sobre todo, en el rural) información básica a las españolas sobre medidas de higiene y atención a la infancia. El franquismo puso en marcha campañas de difusión pedagógica dirigidas fundamentalmente a las madres tras el parto y en los primeros años de vida de los niños; como los remedios de la todavía elevada mortalidad infantil eran relativamente sencillos y de bajo coste, el efecto en la reducción de la mortalidad fue fulminante. El franquismo, al igual que el fascismo italiano, convirtió la maternidad y la salud y supervivencia de los niños en un eje básico de su política natalista y el resultado fue duradero. El trabajo ofrece, además de los incuestionables datos cuantitativos, multitud de ejemplos de iniciativas, campañas, propaganda y actuaciones públicas desarrolladas durante este período.

Demasiado abigarrado se presenta el capítulo dedicado a un tema tan complejo pero ineludible como «La Economía y otros factores determinantes de la caída de la mortalidad». Aquí, los autores realizan un esfuerzo titánico por separar en el análisis factores determinantes que están absolutamente entrelazados y son dependientes unos de otros, como el aumento del ingreso real por habitante, los cambios en la nutrición, los aumentos de la estatura media, la educación y los avances científicos. Quizá sea el capítulo más discutible y, al mismo tiempo, más sugerente. A mi juicio, los autores hacen un uso excesivo y a veces muy simple de las series de PIB real per cápita; se echa de menos alguna incursión con datos de salarios reales, que miden mejor el nivel de vida y sobre los que hay datos fruto de la investigación de los historiadores económicos antes de las series oficiales. Las páginas dedicadas a las mejoras en la nutrición y en la dieta podrían haber incluido alguna referencia a la mejora en la calidad de los alimentos y no tanto a las calorías ingeridas y a su procedencia…”

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